Wat is een ongevallenonderzoek?

Werkgevers dienen er alles aan te doen om de werkplek zo veilig en gezond mogelijk te maken voor werknemers, bezoekers en het milieu. Dit zijn werkgevers vanuit de Arbowet verplicht. Ondanks deze duidelijke richtlijn kunnen niet alle risico’s worden weggenomen omdat bij sommige bedrijven het dan niet meer mogelijk is om hun bedrijfsvoering te ontplooien. Bedrijven dienen daarom doormiddel van een Risico Inventarisatie & Evaluatie hun risico’s in kaart te brengen en doormiddel van een plan van aanpak aan te geven hoe ze de geconstateerde risico’s gaan aanpakken. Daarbij dienen zowel leidinggevenden als uitvoerende personeelsleden betrokken te worden. Vooral onveilige situaties kunnen in de praktijk dikwijls effectief worden aangepakt. Desondanks is het mogelijk dat er een ongeval plaatsvind. Als er sprake is van een ernstig ongeval dan dient een bedrijf dit te melden bij de overheidsinspectiedienst Veiligheid en Gezondheid. Deze overheidsinspectiedienst kan dan besluiten om een ongevallenonderzoek uit e laten voeren.

Wanneer een ongevallenonderzoek?
Ongevallen dienen in ieder geval bij de overheidsinspectiedienst Veiligheid en Gezondheid  wanneer:

  • De betrokkene wordt opgenomen in het ziekenhuis
  • Wanneer iemand is overleden bij het ongeval
  • Wanneer er blijvend letsel wordt opgelopen ten gevolge van het ongeval

In sommige gevallen zal een ongeval ook gemeld moeten worden bij de politie. Bij ernstige ongevallen bijvoorbeeld ongevallen met dodelijke afloop mag de werkplek niet worden gewijzigd of opgeruimd zodat de onderzoekers precies kunnen nagaan wat er heeft plaatsgevonden en wat de mogelijke oorzaken daarvan zijn geweest.

Waarom een ongevallenonderzoek?
De overheidsinspectiedienst Veiligheid en Gezondheid kan een ongevallenonderzoek doen om de oorzaak van het ongeval te achterhalen. Daarbij kan worden verduidelijkt wat de toedracht is geweest van het ongeval en wie daarvoor verantwoordelijk is of verantwoordelijk zijn. Het belangrijkste aspect waarom een ongevallenonderzoek wordt gedaan is het voorkomen dat een dergelijk ongeval weer plaats gaat vinden. Door de oorzaken van het ongeval te achterhalen kan men ook nagaan welke aspecten men moet aanpakken om een herhaling in de toekomst te voorkomen.

Waaruit bestaat een ongevallenonderzoek?
Een ongevallenonderzoek bevat een aantal delen of elementen, dit zijn de volgende:

  • Onderzoek op plaats van het ongeval. Er wordt onderzoek gedaan op de plek waar het ongeval plaats heeft gevonden. Daarbij wordt gekeken naar de materialen, machines, producten en andere objecten die op de plaats van het ongeval aanwezig zijn. Daarom is het belangrijk dat men deze na het ongeval niet gaat veranderen. Een ongevallenonderzoek dient zo snel mogelijk na het ongeval plaats te vinden zodat de plaats van het ongeval niet verandert is. De onderzoekers kunnen gebruik maken van foto’s en schetsen om duidelijk te maken hoe de situatie er uit ziet. Ook kan de onderzoeker bekijken of de benodigde waarschuwingssignalen aanwezig zijn op de werkplek.
  • Interview. Onderzoekers leggen vast wie er wordt geïnterviewd naar aanleiding van het ongeval. De slachtoffers en de getuigen zullen indien mogelijk worden betrokken bij het onderzoek. De personeelsleden en omstanders die het ongeval hebben gezien zullen aan het onderzoek mee moeten werken als dat aan hen wordt gevraagd. Meestal gebeurd dat in een interview waarbij vragen aan de getuige worden gesteld om de oorzaken van het ongeval te achterhalen. Als iemand gevraagd wordt om te getuigen in een onderzoek dan is hij of zij verplicht om daaraan mee te werken. De onderzoeker kan vragen of de werknemers op de hoogte zijn van de risico’s op de werkplek. Ook kan de onderzoeker navragen of de persoon die het ongeval veroorzaakte onveilig heeft gehandeld en de voorschriften naast zich neerlegde of niet. De getuigenverklaringen worden vastgelegd en teruggekoppeld naar de getuigen.
  • Analyse. De onderzoeksresultaten worden geanalyseerd en er wordt gekeken naar verbanden tussen de informatie die uit de vorige stappen naar voren is gekomen. Daarbij kijkt men ook naar de manier waarop leidinggevenden en personeelsleden hebben gehandeld vlak voor het ongeval. Ook kijkt men of de gereedschappen en machines wel veilig genoeg waren of onjuist gebruikt werden (onveilig handelen). De onderzoekers analyseren de getuigenverklaringen. Ook wordt er verband gelegd tussen de directe en indirecte oorzaken van het ongeval.
  • Eindrapport. Tot slot wordt er een eindrapport opgesteld over het ongeval en de oorzaken daarvan. Ook worden aanbevelingen gedaan waarmee dergelijke ongevallen in de toekomst voorkomen zouden moeten worden.

Wat is het Lateinersysteem of de dominotheorie?

Het Lateinersysteem is een systeem dat is ontwikkeld door veiligheidskundige Lateiner in samenwerking met de Amerikaanse veiligheidskundige Herbert William Heinrich en is gericht op het achterhalen van de mogelijke oorzaken van ongevallen. Heinrich was onder andere werkzaam als Assistant Superintendent bij de Engineering en Inspection Divison van de Travelers Insurence Company en heeft onder andere met zijn werk: ‘Industrial Accident Prevention: A Scientific Approach uit 1931′ een grote invloed gehad op de veiligheidskunde. In deze tekst gaat het echter over het Lateinersysteem, een systeem dat ook wel de dominotheorie wordt genoemd. Deze theorie beschrijft ongevallen aan de hand van een domino-effect daarom noemt men het Lateinersysteem ook wel de dominotheorie. Doormiddel van de dominotheorie wordt inzichtelijk gemaakt welk patroon achter het ontstaan van ongevallen ligt. Er wordt daarbij onderscheid gemaakt tussen verschillende stappen, deze stappen worden doormiddel van spreekwoordelijke dominostenen beschreven. Er zijn in totaal 5 dominostenen die worden onderverdeeld in oorzaak en gevolg. De volgende drie stenen worden tot de oorzaak van het ongeval of incident gerekend:

  • Dominosteen 1: achtergrond
  • Dominosteen 2: menselijk falen
  • Dominosteen 3: onveilig handelen en onveilige situatie

De laatste twee dominostenen behoren tot het gevolg van het ongeval. Dit zijn de volgende stenen:

  • Dominosteen 4: het ongeval zelf
  • Dominosteen 5: letsel en schade ten gevolge van het ongeval

De verschillende dominostenen van het Lateinersysteem worden hieronder in verschillende alinea’s behandeld.

Dominosteen 1: achtergrond
De achtergrond van een ongeval vormt de basis waarom iemand het ongeval heeft veroorzaakt en de fout of fouten heeft gemaakt. Hierbij krijgt men naar de specifieke situatie van de werknemer. Een aantal aspecten komen daarbij aan de orde:

  • Thuissituatie
  • Karakter
  • Al dan niet aanwezig zijn van persoonlijke problemen
  • Opleidingsachtergrond
  • Werkervaring
  • Werksituatie en arbeidsomstandigheden
  • Aansturing op het werk, verstrekking van instructies
  • Beschikbaarheid van persoonlijke beschermingsmiddelen.

Hierboven staan slechts een paar voorbeelden van aspecten die behoren bij de achtergrond van het ontstaan van het ongeval. Er zijn veel meer voorbeelden te benoemen. De verschillende aspecten hebben zowel te maken met de werknemer persoonlijk als met de arbeidsomstandigheden van het bedrijf waar de werknemer werkzaam is.

Dominosteen 2: menselijk falen
Menselijk falen is een fout die door mensen wordt veroorzaakt. Er kunnen verschillende situaties of feiten zijn die er toe leiden dat menselijk falen wordt veroorzaakt. Veel menselijke fouten worden veroorzaakt door een gebrek aan kennis waardoor mensen onbewust een gevaarlijke situatie veroorzaken. Soms weten mensen wel wat ze moeten doen maar handelen ze toch onveilig op de werkvloer. Dit kan te maken hebben met een gebrek aan motivatie of een nonchalante houding van de werknemer. Ook deze aspecten kunnen menselijk falen veroorzaken. Er zijn verschillende soorten menselijk falen bijvoorbeeld een kraan te zwaar belasten of een steiger onveilig opbouwen, geen valbeveiliging dragen of lassen zonder brandvertragende kleding te dragen. Dit zijn allemaal menselijke fouten die een incident tot gevolg kunnen hebben.

Dominosteen 3: onveilig handelen en onveilige situatie
Onveilige handelingen zijn werkzaamheden of activiteiten die direct of indirect een ongeval of incident tot gevolg hebben. Bijvoorbeeld: een werknemer gooit gereedschap van de steiger naar beneden en raakt daarbij onbedoeld een werknemer op het hooft. De onveilige handeling heeft hierbij direct letsel tot gevolg. Er zijn meer onveilige handelingen te bedenken zoals werken zonder persoonlijke beschermingsmiddelen te gebruiken terwijl dit wel verplicht is. Vuur ontsteken in een ruimte met explosieve stoffen is ook een voorbeeld van een onveilige handeling die grote gevolgen kan hebben. In totaal kan 80 procent van alle ongevallen worden toegeschreven aan onveilige handelingen en ongeveer 20 procent aan onveilige situaties.

Onveilige situaties zijn omstandigheden op de werkplek of werkvloer die de oorzaak zijn van een ongeval. De werknemer wordt dan de dupe van een situatie die reeds aanwezig is in de werkomgeving. Dit kan bijvoorbeeld een bevroren plas water zijn waarover de werknemer uitglijd of een harde wind die er voor zorgt dat scherp stof van de bouwplaats in zijn ogen waait. Ook rommel op de werkvloer kan een onveilige situatie opleveren. In de ongevallenbeheersing is er veel aandacht voor het voorkomen van onveilige situaties. Werknemers dienen onveilige situaties te melden bij hun direct leidinggevende zodat er actie kan worden ondernomen om de onveiligheid weg te nemen. Daardoor worden risico’s op de werkvloer beheerst en bestreden.

Dominosteen 4: het ongeval
Het ongeval is de ongewenste gebeurtenis die ontstaat door het onveilige handelen of de onveilige situatie. Er zijn zeer veel verschillende soorten ongevallen denkbaar. Ook de gevolgen van ongevallen zijn zeer divers. Deze worden in dominosteen 5 behandeld.

Dominosteen 5: letsel en schade
de laatste dominosteen is het daadwerkelijke gevolg van het ongeval. Dit gevolg kan grofweg in twee groepen worden ingedeeld: letsel en schade. Letsel of verwondingen zijn lichamelijke gevolgen die een werknemer of omstander kan oplopen ten gevolge van een ongeval. Schade is daadwerkelijke waardevermindering van machines, materialen en producten.

Waar leg je de focus op?
De verschillende dominostenen in de dominotheorie bevatten allemaal factoren omtrent het ontstaan van een ongeval en de gevolgen daarvan. Bedrijven zijn volgens de Arbeidsomstandighedenwerk (Arbowet) verplicht om doormiddel van een Risico Inventarisatie & Evaluatie hun risico’s op de werkvloer in kaart te brengen en te beheersen. Daarbij komt ook een plan van aanpak aan de orde waarmee bedrijven trachten de risico’s nog verder te reduceren of te elimineren. Niet elke factor kan echter even effectief worden aangepakt. Als men kijkt naar de dominotheorie kan vooral de derde dominosteen door bedrijven effectief worden aangepakt. De derde dominosteen bestaat echter uit twee delen namelijk uit: onveilig handelen en onveilige situaties. Vooral het tweede deel, de onveilige situaties, kunnen in de praktijk vaak goed worden bestreden. Daarom leggen veel bedrijven in hun Risico Inventarisatie & Evaluatie de nadruk op het bestrijden en beheersen van onveilige situaties. Door dit te doen zorgen bedrijven er voor dat de gezindheid en het welzijn van werknemers beter wordt gewaarborgd. Daarnaast voldoen bedrijven met een goede Risico Inventarisatie & Evaluatie aan een deel van de voorschriften uit de Arbowet.

Taken voor directie en leidinggevenden op basis van Arbobeleid

Bedrijven zijn in Nederland verplicht om er voor te zorgen dat hun werknemers veilig hun werkzaamheden kunnen uitvoeren. Dit houdt in dat een werkplek zo veilig mogelijk moet zijn. Risico’s op de werkplek dienen duidelijk in kaart te worden gebracht in een Risico Inventarisatie en Evaluatie (RI&E). Doormiddel van een plan van aanpak moeten bedrijven de risico’s op de werkplek verkleinen en beheersbaar maken. Het opstellen en onderhouden van een Risico Inventarisatie en Evaluatie is slechts één onderdeel dat tot het Arbobeleid van een bedrijf dient te behoren. Ook de volgende onderdelen dienen in een Arbobeleid te worden opgenomen:

  • Risico-inventarisatie en -evaluatie (RI&E).
  • Ziekteverzuimbeleid.
  • Bedrijfshulpverlening (BHV).
  • Preventiemedewerker.
  • Periodiek arbeidsgezondheidskundig Onderzoek (PAGO).

De Arbowetgeving schept verplichtingen voor zowel de directie van het bedrijf (het management) als de direct leidinggevenden. In de onderstaande alinea’s zijn de verplichtingen op basis van het Arbobeleid voor beide groepen verder omschreven.

Verplichtingen voor directie/ management
Het management of de directie is de top van de organisatie. In verschillende modellen wordt het management als belangrijkste factor beschouwd met betrekking tot het bevorderen en handhaven van een goed veiligheidsbeleid in een organisatie. Een voorbeeld van een model waarbij men het een management een cruciale positie geeft op dit gebied is het ongevalsmodel dat in een ander artikel op technischwerken.nl is beschreven. Omdat het management zo’n belangrijke positie inneemt is het belangrijk om een aantal punten te benoemen waar het management voor verantwoordelijk is als het gaat om het Arbobeleid. De volgende punten behoren tot de rol van het management:

  • Er voor zorgen dat het Arbeidsomstandighedenbeleid (Arbobeleid) goed wordt georganiseerd zodat iedereen weet wat er van hem of haar wordt verwacht wordt.
  • Er voor zorgen dat binnen het bedrijf een duidelijke overlegstructuur aanwezig is met betrekking tot de arbeidsomstandigheden. Overleg dient met regelmaat plaats te vinden en er dient een duidelijke verslaglegging te worden gehanteerd.
  • Er dient door het management een actieplan te worden opgesteld waarmee de arbeidsomstandigheden worden verbetert.
  • Het management dient een meerjarenbeleidsplan op te stellen voor de arbeidsomstandigheden.
  • Ook dient het management er voor te zorgen dat iedereen met betrekking tot veiligheid op de werkvloer weet wat er verwacht wordt van hem of haar. Taken dienen duidelijk te worden omschreven en gedelegeerd. Dit moet gebeuren op basis van medewerkers maar ook op basis van afdelingen.

Verplichtingen voor direct leidinggevenden
Het management staat vaak verder bij de werkvloer vandaan dan de direct leidinggevenden. Alleen blij kleine bedrijven zijn de communicatielijnen meestal zo kort dat de directie ook direct leiding geeft. Vooral bij grotere organisaties is er vaak een grote afstand tussen het management en de werkvloer. Om die reden liggen er belangrijke taken weggelegd voor de direct leidinggevenden als het gaat om het effectief hanteren van een Arbobeleid. Voor direct leidinggevenden zijn er de volgende taken:

  • Direct leidinggevenden moeten er op toezien dat het Arbobeleid op de werkvloer wordt nageleefd. Daarvoor dienen de direct leidinggevenden goed toezicht te houden op het personeel. Daarnaast dienen personeelsleden te worden aangesproken wanneer zij zich niet houden aan de veiligheidsvoorschriften.
  • Er dienen controles en inspecties op de werkplek te worden uitgevoerd. Deze inspecties dienen periodiek te worden uitgevoerd. Daarnaast dient van deze werkplekinspecties ook een duidelijke verslaglegging te worden opgesteld.
  • Als er misstanden, problemen, incidenten of bijna ongevallen worden geconstateerd dienen die aan de juiste personen en afdelingen te worden doorgegeven.
  • De ongevallen en bijna ongevallen dienen op een systematische wijze te worden gerapporteerd.
  • Naast het constateren van mistanden en onveilig situaties dienen deze ook op een planmatige wijze te worden aangepakt. Daarbij dienen door de direct leidinggevende in overleg met verschillende betrokken ook een duidelijke prioriteiten te worden aangebracht in het beleid zodat de ernstige situaties het eerste worden aangepakt en verholpen.
  • Ook in de preventie op het gebied van ongevallen ligt er voor direct leidinggevenden een belangrijke taak. Zo moeten direct leidinggevenden instructies geven aan de werknemers. In deze instructies moeten de (veiligheids-) risico’s met betrekking tot de werkplek en werkzaamheden ook worden benoemd.
  • Ook dient de direct leidinggevende er voor te zorgen dat de werknemers de benodigde persoonlijke beschermingsmiddelen ontvangen.
  • Tijdens het werkoverleg of afdelingsoverleg zal de direct leidinggevende ook eventuele problemen moeten bespreken met betrekking tot het Arbobeleid.
  • Met regelmaat dient er een resultatenevaluatie plaats te vinden met betrekking tot onveilige situaties die geconstateerd zijn op de werkvloer. Ook onveilige handelingen dienen hierbij te worden besproken.

Verantwoordelijkheden voor uitvoerende werknemers
Uiteraard dienen werknemers op de werkvloer ook mee te werken om het Arbobeleid van een organisatie tot een succes te maken. Werknemers dienen er alles aan te doen om hun werk zo veilig mogelijk uit te voeren waarbij ze geen risico’s veroorzaken voor zichzelf en voor anderen. Daarbij dienen werknemers de voorgeschreven persoonlijke beschermingsmiddelen te gebruiken en andere collega’s ook op het gebruik daarvan te wijzen. Werknemers dienen bovendien onveilige situaties, ongevallen en bijna ongevallen zo snel mogelijk te rapporteren bij direct leidinggevenden. Werknemers dienen ook actief deel te nemen aan overleg met betrekking tot veiligheid bijvoorbeeld tijdens een toolboxmeeting.

Wat is een Arbeidsomstandighedenbeleid of Arbobeleid?

Arbobeleid vloeit voort uit de Arbeidsomstandighedenwet en is een door een bedrijf opgesteld om de arbeidsomstandigheden en werkplek op een beleidsmatige manier zo veilig mogelijk te maken en de kans op schade of hinder voor mens en milieu zo klein mogelijk te maken en te houden. Deze definitie van Arbobeleid is geformuleerd door Pieter Geertsma van technischwerken.nl. Arbobeleid is in feite een verkorting van Arbeidsomstandighedenbeleid, net als de Arbowet een verkorting is van de Arbeidsomstandighedenwet. Werkgevers zijn in Nederland verplicht om werknemers te laten werken in een veilige en gezonde werkomgeving. In Nederland heeft de overheid in de Arbowet regels vastgelegd voor bedrijven. Ook het Arbobesluit en de Arboregeling bieden kaders voor bedrijven met betrekking tot het zo veilig mogelijk maken van de werkvloer.

Arbobeleid is verplicht
Een bedrijf dient volgens de wet een Arbobeleid te voeren. Een Arbobeleid dient door de werkgever op gesteld te worden in samenwerking met vertegenwoordigers van de werknemers, dit zijn bijvoorbeeld de vakbonden of een ondernemingsraad.

Wat zijn de onderdelen van een Arbobeleid?
Een Arbobeleid dient volgens de Arbowetgeving uit een aantal onderdelen te bestaan. De volgende onderwerpen moeten in het Arbobeleid van een bedrijf zijn omschreven:

  • Risico-inventarisatie en -evaluatie (RI&E). Werkgevers zijn verplicht om de risico’s op de werkvloer in kaar te brengen in een risico-inventarisatie en -evaluatie (RI&E). Naast het in kaart brengen van deze risico’s dienen bedrijven ook doormiddel van een plan van aanpak aan te geven hoe deze risico’s kunnen worden beperkt of beheerst.
  • Ziekteverzuimbeleid. Werkgevers zijn verplicht om zich te laten bijstaan door een bedrijfsarts. Deze onafhankelijke deskundige arts is voor de begeleiding van zieke werknemers. Een werkgever kan hiervoor een contract sluiten met een arbodienst. Daarnaast zijn maatwerkregelingen ook mogelijk maar daarvoor heeft de werkgever wel instemming nodig van de personeelsvertegenwoordiging zoals de ondernemingsraad (OR)
  • Bedrijfshulpverlening (BHV). Omdat ongevallen lang niet altijd uitgesloten kunnen worden moeten er binnen het bedrijf voldoende hulpverleners aanwezig zijn. Dit zijn reguliere werknemers die zich doormiddel van een opleiding ook hebben geschoold tot bedrijfshulpverlener. Deze bedrijfshulpverleners die ook wel BHV-ers worden genoemd zullen in de meeste gevallen de eerste hulp moeten leveren bij ongevallen en calamiteiten. Werkgevers zijn verplicht om er voor te zorgen dat er voldoende bedrijfshulpverleners aanwezig zijn op de werkvloer.
  • Preventiemedewerker. Ongevallen voorkomen is beter dan op ongevallen reageren, daarom is er ook volgens de wet veel aandacht nodig op het gebied van ongevallenpreventie. Een bedrijf dient een preventiemedewerker in dienst te hebben. Deze preventiemedewerker is onder andere betrokken bij de eerder genoemde Risico-inventarisatie en –evaluatie. Verder geeft de preventiemedewerker ook adviezen over een goed arbobeleid aan de personeelsvertegenwoordiging of de ondernemingsraad. Binnen een bedrijf moet in ieder geval 1 preventiemedewerker werkzaam zijn. Als een bedrijf bestaat uit 25 werknemers of minder mag de werkgever echter ook zelf de preventiemedewerker zijn.
  • Periodiek arbeidsgezondheidskundig Onderzoek (PAGO). Werkgevers moeten aan werknemers de mogelijkheid bieden om aan een periodiek arbeidsgezondheidskundig Onderzoek deel te nemen. Dit wordt ook wel afgekort met PAGO. Deelname aan een dergelijk onderzoek is voor werknemers niet verplicht. Tijdens een PAGO wordt door een bedrijfsarts onderzocht of een werknemer gezondheidsproblemen heeft gekregen door het uitvoeren van (bepaalde) werkzaamheden binnen het bedrijf.

Een Arbobeleid dient uiteraard met zorg te worden opgesteld. Bedrijven dienen een dergelijk beleid niet op te stellen om uitsluitend aan de wettelijke verplichtingen te voldoen. In plaats daarvan dient een bedrijf een Arbobeleid ook op te stellen op basis van verantwoordelijkheid naar het personeel toe. Bedrijven dienen betrokken te zijn bij hun personeel en hun verantwoordelijkheid te nemen betrekking tot de veiligheid en gezondheid van personeel op de werkvloer. Een goed Arbobeleid is bovendien over het algemeen ook goed voor de werkgever zelf, hoe dat zit lees je in de volgende alinea.

Effecten van een goed Arbobeleid
Een goed Arbobeleid zorgt er voor dat de arbeidsomstandigheden op het gebied van veiligheid en gezondheid worden geoptimaliseerd zodat er minder onveilige situaties ontstaan en er minder ongevallen gebeuren. Kortom de gezondheidsrisico’s worden door een goed Arbobeleid beperkt. Dit heeft tevens tot gevolg dat het ziekte verzuim wordt gereduceerd en daarnaast zorgt een goed Arbobeleid er in de praktijk ook vaak voor dat een zieke werknemer beter kan re-integreren na een verzuimperiode.

Bovendien zullen werknemers zich beter gewaardeerd voelen wanneer ze merken dat een werkgever geeft om hun gezondheid en veiligheid. Werknemers merken dat een bedrijf betrokken is bij de werkvloer. Dit zorgt er in de praktijk ook vaak voor dat werknemers zich betrokken voelen bij het bedrijf. Ze stellen zich loyaal op en nemen hun verantwoordelijkheden. Dat is bijvoorbeeld ook van belang bij het melden van onveilige situaties door personeel bij leidinggevenden.

Wanneer het personeel merkt dat er ook naar hen geluisterd wordt zorgt dat voor een positieve kettingreactie die er uit eindelijk toe leidt dat het bedrijf als werkgever beter bekend komt te staan. Maatschappelijk verantwoord ondernemen wordt steeds belangrijker nu de concurrentie wereldwijd is toegenomen. Een bedrijf dat verantwoord met personeel omgaat en haar verantwoordelijkheden neemt kan naast veel gemotiveerde sollicitanten in de praktijk ook veel orders van klanten verwachten.

Uitleg ongevalsmodel

Bedrijven zijn volgens de Arbowet verplicht om de werkplek voor het personeel zo veilig mogelijk te maken. Doormiddel van een Risico Inventarisatie en Evaluatie (ook wel afgekort met RI&E) zullen bedrijven de risico’s op de werkplek inzichtelijk moeten maken en daarnaast een plan van aanpak moeten schrijven hoe de risico’s weggenomen zullen worden. Ondanks een planmatige, structurele aanpak van onveilige situaties kunnen echter nog steeds ongevallen voorkomen bij bedrijven. Doormiddel van het zogenaamde ongevalsmodel kunnen bedrijven de oorzaken, het incident en de gevolgen van het ongeval in kaart brengen. In onderstaande tekst is meer informatie weergegeven over het ongevalsmodel.

Wat is het ongevalsmodel?
Het ongevalsmodel is een schematische weergave van alle factoren die invloed hebben gehad op het ontstaan van het ongeval. Ook de gevolgen van het ongeval worden in kaart gebracht. Er wordt in het ongevalsmodel aangegeven wat de aanleiding is geweest wat het incident heeft veroorzaakt. Dit zijn de directe oorzaken bijvoorbeeld het werken zonder bevoegdheid of het gereedschap onveilig gebruiken. De directe oorzaken zijn echter weer een gevolg van de basisoorzaken. Een basisoorzaak is bijvoorbeeld een persoonlijke factor zoals de eigenschap dat iemand niet onder stress kan werken of onvoldoende kennis en ervaring heeft.

Kenmerkend voor het ongevalsmodel is dat de verantwoordelijkheid voor de basisongevallen voor een groot deel bij het management van het bedrijf wordt neergelegd. Het management is immers verantwoordelijk voor het inzetten van personeel op de juiste manier. Een bedrijf moet rekening houden met de persoonlijke factoren van de werknemer. Een werknemer niet stressbestendig is of onvoldoende kennis heeft moet door een werkgever niet in een stressvolle positie worden ingezet. Ook dient de werknemer de juiste instructies te krijgen en dient de werkgever toezicht te houden op de werknemer. Deze laatste twee aspecten zijn voorbeelden van taakfactoren. In de alinea hieronder wordt dieper ingegaan op het ongevalsmodel.

Hoe ziet het ongevalsmodel er uit?
Hiervoor is aangegeven dat het ongevalsmodel bestaat uit een schematische weergave met informatie omtrent het ontstaan van het ongeval, het ongeval zelf en de gevolgen daarvan. In het ongevalsmodel worden deze aspecten als volgt genoteerd:

Gebrek aan beheersing
– onvoldoende activiteiten
– onvoldoende criteria
– niet naleven van criteria

Basisoorzaken
– persoonlijke factoren
– taak factoren

Directe oorzaken
– substandaard handeling
– substandaard situatie

Incident
– ongeluk/ ongewenste gebeurtenis

Verlies
– mensen/ letsel
– machines/ schade
– materiaal/ schade
– gebouw/ schade
– milieu/ schade

Het bijzondere van het ongevallenschema is dat men niet het incident bovenaan heeft geplaatst en van daaruit de oorzaken heeft uitgewerkt. In plaats daarvan zet men duidelijk gebrek aan beheersing bovenaan. Dat wordt in het ongevalsmodel gezien als de basis van de bestrijding van ongevallen. De verschillende delen van het schema worden hieronder in een aantal alinea’s verduidelijkt.

Gebrek aan beheersing
Risico’s op de werkvloer kunnen niet altijd weggenomen worden daarom besteed een bedrijf in de Risico Inventarisatie & Evaluatie veel aandacht aan het beheersbaar maken van risico’s. Daar ligt een grote verantwoordelijkheid voor het bedrijf. Een gebrek aan beheersing van risico’s kan ontstaan door:

  • Het management besteed te weinig aandacht aan het inventariseren van risico’s en het wegnemen van risico’s. Het RI&E van het bedrijf is onvolledig en bevat bijvoorbeeld geen duidelijk plan van aanpak. Bedrijven hebben geen duidelijk omschreven beleid met betrekking tot veiligheid en risicobeheersing.
  • Het management van een bedrijf heet onvoldoende richtlijnen waarmee ongevallen worden bestreden. Er is bijvoorbeeld een gebrek aan ongevallenpreventie of er zijn nauwelijks repressieve maatregelen om ongevallen te bestrijden. Daardoor weten leidinggevenden niet precies wie voor welke activiteit verantwoordelijk is en wat men op een bepaald moment moet doen om ongevallen te voorkomen of de gevolgen daarvan te beperken.
  • Het kan ook voorkomen dat er duidelijk is vastgelegd wat er moet worden gedaan maar dat de richtlijnen door de leidinggevenden en het personeel niet worden nageleefd. In dat geval is de ongevallenbestrijding theoretisch wel op orde maar in de praktijk niet. Dat kan eveneens voor gevaarlijke situaties zorgen.

Basisoorzaken
Het gebrek aan beheersing kan worden toegeschreven aan het management maar ook de basisoorzaken zijn voor een groot deel aan een gebrekkig management te wijten. Dit begint volgens het ongevalsmodel in de top. Vanuit de top kan het management al sturing bieden aan kwaliteit en veiligheid binnen de organisatie. Ook op het uitvoerende niveau draagt het management verantwoordelijkheid als het gaat om het inzetten van het juiste personeel op de juiste plaats. Dit houdt in dat een bedrijf rekening moet houden en verantwoordelijk is voor de volgende persoonlijke factoren:

  • Personeel voldoende kennis moet hebben over de werkzaamheden.
  • Personeel voldoende gemotiveerd moet zijn om het werk veilig en goed uit te voeren.
  • Personeel emotioneel en fysiek in staat moet zijn om de werkzaamheden veilig uit te voeren.
  • Personeel de juiste persoonlijke beschermingsmiddelen moet krijgen van het bedrijf om het werk veilig uit te kunnen voeren.
  • Personeel het juiste gereedschap moet krijgen om het werk veilig uit te kunnen voeren. Dit houdt in dat het gereedschap veilig moet zijn en indien nodig zijn gekeurd.

Verder is zowel het bedrijf als het personeel verantwoordelijk voor de volgende taakfactoren. Deze taakfactoren zijn bijvoorbeeld:

  • Werkmethoden dienen duidelijk te zijn omschreven en ontworpen.
  • Gereedschap dient op de juiste manier gebruikt te worden.
  • Er dient voldoende toezicht te zijn op het personeel.
  • Gereedschap moet gekeurd zijn indien dat is voorgeschreven.
  • Gereedschap en andere middelen dienen op de voorgeschreven wijze onderhouden te worden.

De basisoorzaken leiden uiteindelijk tot de directe oorzaken van een ongeval of incident. Deze directe oorzaken zijn in de volgende alinea nader omschreven.

Directe oorzaken
De directe oorzaken zijn de oorzaken die direct hebben geleid tot het incident of ongeval. De vorige alinea’s behandelen de factoren die weer de mogelijkheid hebben geboden om de directe oorzaken te laten ontstaan. De directe oorzaken worden onverdeeld in substandaard handeling en substandaard situatie. Zowel handelingen en condities vormend dus de directe oorzaken die tot een ongeluk kunnen leiden of die tot een ongeluk geleid hebben. Hieronder staan van elk deze substandaards een aantal voorbeelden:

Substandaard handelingen
– werken met onveilig gereedschap
– verkeerd gebruik van gereedschap
– negeren van veiligheidsborden
– buiten werking stellen van beveiligingen
– geen of onvoldoende persoonlijke beschermingsmiddelen gebruiken
– ruzie op de werkplek
– gebrekkige communicatie op de werkplek
– taalbarrières waardoor men elkaar niet begrijpt
– materiaal onveilig
– te snel werken
– onjuist tillen
– werken zonder bevoegdheid
– werken onder invloed van medicijnen, alcohol of drugs

Naast substandaard handelingen zijn er ook substandaard condities. Deze condities hebben te maken met de omgeving en werkplek waarde werkzaamheden worden verricht. Hieronder staat een lijst met voorbeelden van substandaard condities.

Substandaard condities
– aanwezigheid van gevaarlijke stoffen op de werkplek
– te weinig ventilatie
– onjuiste temperatuur om werk te verrichten
– te weinig verlichting
– te hoog geluidsniveau
– aanwezigheid van hoge straling
– defecte alarmeringssystemen
– defect gereedschap
– defect materiaal
– te weinig bewegingsruimte om werk uit te voeren
– een rommelige werkplek

De bovengenoemde handelingen en condities kunnen de oorzaak van een ongeluk zijn. Vaak is er sprake van een zogenaamde samenloop van omstandigheden die er voor zorgt dat een ongeluk plaatsvind. Zo kan een medewerker met onvoldoende kennis onbewust gereedschappen en machines verkeerd gebruiken waardoor er extra gevaar ontstaat op de werkvloer.

Incident
Het incident of het ongeluk is in feite de ongewenste gebeurtenis die men tracht te voorkomen door de risico’s op de werkvloer te beheersen of weg te nemen. Ongelukken kunnen door mensen worden veroorzaakt maar ook de omgeving zoals een harde storm. Niet elk risico op de werkvloer kan worden weggenomen door aandacht te besteden aan de hiervoor genoemde aspecten van het ongevalsmodel.

Verlies
Ongevallen of incidenten hebben gevolgen die op verschillende manieren zichtbaar worden. Zo kan er lichamelijk letsel optreden bij personeel of bij andere bezoekers van de werkplek. Ook kan er schade ontstaan aan gebouwen, machines, werktuigen en materialen. Verder kan ook een schadelijk effect optreden voor het milieu. In het laatste geval kunnen bijvoorbeeld schadelijke stoffen in de atmosfeer vrij komen of in het grondwater of oppervlaktewater.

Conclusie ongevallenmodel
Het ongevallenmodel is een middel om duidelijk inzichtelijk te krijgen welke oorzaken tot ongelukken kunnen leiden. Het model maakt duidelijk waar men in de Risico Inventarisatie en Evaluatie extra aandacht moet besteden zodat ongelukken in de toekomst zoveel mogelijk kunnen worden voorkomen. Het is belangrijk dat bedrijven er voor zorgen dat ze veiligheidsvoorschriften standaardiseren. Door werkzaamheden te standaardiseren kan een werkgever de werknemers beter instructies verlenen en beter toezicht houden op de uitvoering daarvan. De condities waaronder werkzaamheden moeten worden uitgevoerd dienen ook zoveel mogelijk gestandaardiseerd te worden. Afwijkingen die voor onveiligheid kunnen zorgen dienen direct bij de juiste personen/ leidinggevenden te worden gemeld zodat men deze situaties effectief kan oplossen voor de toekomst. Een Risico Inventarisatie en Evaluatie moet namelijk doormiddel van een plan van aanpak elke onveilige situatie gaan omzetten naar een situatie die onder controle is, kortom een beheersbare situatie. Dat is risicobeheersing.