Wat is een ongevallenonderzoek?

Werkgevers dienen er alles aan te doen om de werkplek zo veilig en gezond mogelijk te maken voor werknemers, bezoekers en het milieu. Dit zijn werkgevers vanuit de Arbowet verplicht. Ondanks deze duidelijke richtlijn kunnen niet alle risico’s worden weggenomen omdat bij sommige bedrijven het dan niet meer mogelijk is om hun bedrijfsvoering te ontplooien. Bedrijven dienen daarom doormiddel van een Risico Inventarisatie & Evaluatie hun risico’s in kaart te brengen en doormiddel van een plan van aanpak aan te geven hoe ze de geconstateerde risico’s gaan aanpakken. Daarbij dienen zowel leidinggevenden als uitvoerende personeelsleden betrokken te worden. Vooral onveilige situaties kunnen in de praktijk dikwijls effectief worden aangepakt. Desondanks is het mogelijk dat er een ongeval plaatsvind. Als er sprake is van een ernstig ongeval dan dient een bedrijf dit te melden bij de overheidsinspectiedienst Veiligheid en Gezondheid. Deze overheidsinspectiedienst kan dan besluiten om een ongevallenonderzoek uit e laten voeren.

Wanneer een ongevallenonderzoek?
Ongevallen dienen in ieder geval bij de overheidsinspectiedienst Veiligheid en Gezondheid  wanneer:

  • De betrokkene wordt opgenomen in het ziekenhuis
  • Wanneer iemand is overleden bij het ongeval
  • Wanneer er blijvend letsel wordt opgelopen ten gevolge van het ongeval

In sommige gevallen zal een ongeval ook gemeld moeten worden bij de politie. Bij ernstige ongevallen bijvoorbeeld ongevallen met dodelijke afloop mag de werkplek niet worden gewijzigd of opgeruimd zodat de onderzoekers precies kunnen nagaan wat er heeft plaatsgevonden en wat de mogelijke oorzaken daarvan zijn geweest.

Waarom een ongevallenonderzoek?
De overheidsinspectiedienst Veiligheid en Gezondheid kan een ongevallenonderzoek doen om de oorzaak van het ongeval te achterhalen. Daarbij kan worden verduidelijkt wat de toedracht is geweest van het ongeval en wie daarvoor verantwoordelijk is of verantwoordelijk zijn. Het belangrijkste aspect waarom een ongevallenonderzoek wordt gedaan is het voorkomen dat een dergelijk ongeval weer plaats gaat vinden. Door de oorzaken van het ongeval te achterhalen kan men ook nagaan welke aspecten men moet aanpakken om een herhaling in de toekomst te voorkomen.

Waaruit bestaat een ongevallenonderzoek?
Een ongevallenonderzoek bevat een aantal delen of elementen, dit zijn de volgende:

  • Onderzoek op plaats van het ongeval. Er wordt onderzoek gedaan op de plek waar het ongeval plaats heeft gevonden. Daarbij wordt gekeken naar de materialen, machines, producten en andere objecten die op de plaats van het ongeval aanwezig zijn. Daarom is het belangrijk dat men deze na het ongeval niet gaat veranderen. Een ongevallenonderzoek dient zo snel mogelijk na het ongeval plaats te vinden zodat de plaats van het ongeval niet verandert is. De onderzoekers kunnen gebruik maken van foto’s en schetsen om duidelijk te maken hoe de situatie er uit ziet. Ook kan de onderzoeker bekijken of de benodigde waarschuwingssignalen aanwezig zijn op de werkplek.
  • Interview. Onderzoekers leggen vast wie er wordt geïnterviewd naar aanleiding van het ongeval. De slachtoffers en de getuigen zullen indien mogelijk worden betrokken bij het onderzoek. De personeelsleden en omstanders die het ongeval hebben gezien zullen aan het onderzoek mee moeten werken als dat aan hen wordt gevraagd. Meestal gebeurd dat in een interview waarbij vragen aan de getuige worden gesteld om de oorzaken van het ongeval te achterhalen. Als iemand gevraagd wordt om te getuigen in een onderzoek dan is hij of zij verplicht om daaraan mee te werken. De onderzoeker kan vragen of de werknemers op de hoogte zijn van de risico’s op de werkplek. Ook kan de onderzoeker navragen of de persoon die het ongeval veroorzaakte onveilig heeft gehandeld en de voorschriften naast zich neerlegde of niet. De getuigenverklaringen worden vastgelegd en teruggekoppeld naar de getuigen.
  • Analyse. De onderzoeksresultaten worden geanalyseerd en er wordt gekeken naar verbanden tussen de informatie die uit de vorige stappen naar voren is gekomen. Daarbij kijkt men ook naar de manier waarop leidinggevenden en personeelsleden hebben gehandeld vlak voor het ongeval. Ook kijkt men of de gereedschappen en machines wel veilig genoeg waren of onjuist gebruikt werden (onveilig handelen). De onderzoekers analyseren de getuigenverklaringen. Ook wordt er verband gelegd tussen de directe en indirecte oorzaken van het ongeval.
  • Eindrapport. Tot slot wordt er een eindrapport opgesteld over het ongeval en de oorzaken daarvan. Ook worden aanbevelingen gedaan waarmee dergelijke ongevallen in de toekomst voorkomen zouden moeten worden.

Wat is het Lateinersysteem of de dominotheorie?

Het Lateinersysteem is een systeem dat is ontwikkeld door veiligheidskundige Lateiner in samenwerking met de Amerikaanse veiligheidskundige Herbert William Heinrich en is gericht op het achterhalen van de mogelijke oorzaken van ongevallen. Heinrich was onder andere werkzaam als Assistant Superintendent bij de Engineering en Inspection Divison van de Travelers Insurence Company en heeft onder andere met zijn werk: ‘Industrial Accident Prevention: A Scientific Approach uit 1931′ een grote invloed gehad op de veiligheidskunde. In deze tekst gaat het echter over het Lateinersysteem, een systeem dat ook wel de dominotheorie wordt genoemd. Deze theorie beschrijft ongevallen aan de hand van een domino-effect daarom noemt men het Lateinersysteem ook wel de dominotheorie. Doormiddel van de dominotheorie wordt inzichtelijk gemaakt welk patroon achter het ontstaan van ongevallen ligt. Er wordt daarbij onderscheid gemaakt tussen verschillende stappen, deze stappen worden doormiddel van spreekwoordelijke dominostenen beschreven. Er zijn in totaal 5 dominostenen die worden onderverdeeld in oorzaak en gevolg. De volgende drie stenen worden tot de oorzaak van het ongeval of incident gerekend:

  • Dominosteen 1: achtergrond
  • Dominosteen 2: menselijk falen
  • Dominosteen 3: onveilig handelen en onveilige situatie

De laatste twee dominostenen behoren tot het gevolg van het ongeval. Dit zijn de volgende stenen:

  • Dominosteen 4: het ongeval zelf
  • Dominosteen 5: letsel en schade ten gevolge van het ongeval

De verschillende dominostenen van het Lateinersysteem worden hieronder in verschillende alinea’s behandeld.

Dominosteen 1: achtergrond
De achtergrond van een ongeval vormt de basis waarom iemand het ongeval heeft veroorzaakt en de fout of fouten heeft gemaakt. Hierbij krijgt men naar de specifieke situatie van de werknemer. Een aantal aspecten komen daarbij aan de orde:

  • Thuissituatie
  • Karakter
  • Al dan niet aanwezig zijn van persoonlijke problemen
  • Opleidingsachtergrond
  • Werkervaring
  • Werksituatie en arbeidsomstandigheden
  • Aansturing op het werk, verstrekking van instructies
  • Beschikbaarheid van persoonlijke beschermingsmiddelen.

Hierboven staan slechts een paar voorbeelden van aspecten die behoren bij de achtergrond van het ontstaan van het ongeval. Er zijn veel meer voorbeelden te benoemen. De verschillende aspecten hebben zowel te maken met de werknemer persoonlijk als met de arbeidsomstandigheden van het bedrijf waar de werknemer werkzaam is.

Dominosteen 2: menselijk falen
Menselijk falen is een fout die door mensen wordt veroorzaakt. Er kunnen verschillende situaties of feiten zijn die er toe leiden dat menselijk falen wordt veroorzaakt. Veel menselijke fouten worden veroorzaakt door een gebrek aan kennis waardoor mensen onbewust een gevaarlijke situatie veroorzaken. Soms weten mensen wel wat ze moeten doen maar handelen ze toch onveilig op de werkvloer. Dit kan te maken hebben met een gebrek aan motivatie of een nonchalante houding van de werknemer. Ook deze aspecten kunnen menselijk falen veroorzaken. Er zijn verschillende soorten menselijk falen bijvoorbeeld een kraan te zwaar belasten of een steiger onveilig opbouwen, geen valbeveiliging dragen of lassen zonder brandvertragende kleding te dragen. Dit zijn allemaal menselijke fouten die een incident tot gevolg kunnen hebben.

Dominosteen 3: onveilig handelen en onveilige situatie
Onveilige handelingen zijn werkzaamheden of activiteiten die direct of indirect een ongeval of incident tot gevolg hebben. Bijvoorbeeld: een werknemer gooit gereedschap van de steiger naar beneden en raakt daarbij onbedoeld een werknemer op het hooft. De onveilige handeling heeft hierbij direct letsel tot gevolg. Er zijn meer onveilige handelingen te bedenken zoals werken zonder persoonlijke beschermingsmiddelen te gebruiken terwijl dit wel verplicht is. Vuur ontsteken in een ruimte met explosieve stoffen is ook een voorbeeld van een onveilige handeling die grote gevolgen kan hebben. In totaal kan 80 procent van alle ongevallen worden toegeschreven aan onveilige handelingen en ongeveer 20 procent aan onveilige situaties.

Onveilige situaties zijn omstandigheden op de werkplek of werkvloer die de oorzaak zijn van een ongeval. De werknemer wordt dan de dupe van een situatie die reeds aanwezig is in de werkomgeving. Dit kan bijvoorbeeld een bevroren plas water zijn waarover de werknemer uitglijd of een harde wind die er voor zorgt dat scherp stof van de bouwplaats in zijn ogen waait. Ook rommel op de werkvloer kan een onveilige situatie opleveren. In de ongevallenbeheersing is er veel aandacht voor het voorkomen van onveilige situaties. Werknemers dienen onveilige situaties te melden bij hun direct leidinggevende zodat er actie kan worden ondernomen om de onveiligheid weg te nemen. Daardoor worden risico’s op de werkvloer beheerst en bestreden.

Dominosteen 4: het ongeval
Het ongeval is de ongewenste gebeurtenis die ontstaat door het onveilige handelen of de onveilige situatie. Er zijn zeer veel verschillende soorten ongevallen denkbaar. Ook de gevolgen van ongevallen zijn zeer divers. Deze worden in dominosteen 5 behandeld.

Dominosteen 5: letsel en schade
de laatste dominosteen is het daadwerkelijke gevolg van het ongeval. Dit gevolg kan grofweg in twee groepen worden ingedeeld: letsel en schade. Letsel of verwondingen zijn lichamelijke gevolgen die een werknemer of omstander kan oplopen ten gevolge van een ongeval. Schade is daadwerkelijke waardevermindering van machines, materialen en producten.

Waar leg je de focus op?
De verschillende dominostenen in de dominotheorie bevatten allemaal factoren omtrent het ontstaan van een ongeval en de gevolgen daarvan. Bedrijven zijn volgens de Arbeidsomstandighedenwerk (Arbowet) verplicht om doormiddel van een Risico Inventarisatie & Evaluatie hun risico’s op de werkvloer in kaart te brengen en te beheersen. Daarbij komt ook een plan van aanpak aan de orde waarmee bedrijven trachten de risico’s nog verder te reduceren of te elimineren. Niet elke factor kan echter even effectief worden aangepakt. Als men kijkt naar de dominotheorie kan vooral de derde dominosteen door bedrijven effectief worden aangepakt. De derde dominosteen bestaat echter uit twee delen namelijk uit: onveilig handelen en onveilige situaties. Vooral het tweede deel, de onveilige situaties, kunnen in de praktijk vaak goed worden bestreden. Daarom leggen veel bedrijven in hun Risico Inventarisatie & Evaluatie de nadruk op het bestrijden en beheersen van onveilige situaties. Door dit te doen zorgen bedrijven er voor dat de gezindheid en het welzijn van werknemers beter wordt gewaarborgd. Daarnaast voldoen bedrijven met een goede Risico Inventarisatie & Evaluatie aan een deel van de voorschriften uit de Arbowet.