Het Lateinersysteem is een systeem dat is ontwikkeld door veiligheidskundige Lateiner in samenwerking met de Amerikaanse veiligheidskundige Herbert William Heinrich en is gericht op het achterhalen van de mogelijke oorzaken van ongevallen. Heinrich was onder andere werkzaam als Assistant Superintendent bij de Engineering en Inspection Divison van de Travelers Insurence Company en heeft onder andere met zijn werk: ‘Industrial Accident Prevention: A Scientific Approach uit 1931′ een grote invloed gehad op de veiligheidskunde. In deze tekst gaat het echter over het Lateinersysteem, een systeem dat ook wel de dominotheorie wordt genoemd. Deze theorie beschrijft ongevallen aan de hand van een domino-effect daarom noemt men het Lateinersysteem ook wel de dominotheorie. Doormiddel van de dominotheorie wordt inzichtelijk gemaakt welk patroon achter het ontstaan van ongevallen ligt. Er wordt daarbij onderscheid gemaakt tussen verschillende stappen, deze stappen worden doormiddel van spreekwoordelijke dominostenen beschreven. Er zijn in totaal 5 dominostenen die worden onderverdeeld in oorzaak en gevolg. De volgende drie stenen worden tot de oorzaak van het ongeval of incident gerekend:
- Dominosteen 1: achtergrond
- Dominosteen 2: menselijk falen
- Dominosteen 3: onveilig handelen en onveilige situatie
De laatste twee dominostenen behoren tot het gevolg van het ongeval. Dit zijn de volgende stenen:
- Dominosteen 4: het ongeval zelf
- Dominosteen 5: letsel en schade ten gevolge van het ongeval
De verschillende dominostenen van het Lateinersysteem worden hieronder in verschillende alinea’s behandeld.
Dominosteen 1: achtergrond
De achtergrond van een ongeval vormt de basis waarom iemand het ongeval heeft veroorzaakt en de fout of fouten heeft gemaakt. Hierbij krijgt men naar de specifieke situatie van de werknemer. Een aantal aspecten komen daarbij aan de orde:
- Thuissituatie
- Karakter
- Al dan niet aanwezig zijn van persoonlijke problemen
- Opleidingsachtergrond
- Werkervaring
- Werksituatie en arbeidsomstandigheden
- Aansturing op het werk, verstrekking van instructies
- Beschikbaarheid van persoonlijke beschermingsmiddelen.
Hierboven staan slechts een paar voorbeelden van aspecten die behoren bij de achtergrond van het ontstaan van het ongeval. Er zijn veel meer voorbeelden te benoemen. De verschillende aspecten hebben zowel te maken met de werknemer persoonlijk als met de arbeidsomstandigheden van het bedrijf waar de werknemer werkzaam is.
Dominosteen 2: menselijk falen
Menselijk falen is een fout die door mensen wordt veroorzaakt. Er kunnen verschillende situaties of feiten zijn die er toe leiden dat menselijk falen wordt veroorzaakt. Veel menselijke fouten worden veroorzaakt door een gebrek aan kennis waardoor mensen onbewust een gevaarlijke situatie veroorzaken. Soms weten mensen wel wat ze moeten doen maar handelen ze toch onveilig op de werkvloer. Dit kan te maken hebben met een gebrek aan motivatie of een nonchalante houding van de werknemer. Ook deze aspecten kunnen menselijk falen veroorzaken. Er zijn verschillende soorten menselijk falen bijvoorbeeld een kraan te zwaar belasten of een steiger onveilig opbouwen, geen valbeveiliging dragen of lassen zonder brandvertragende kleding te dragen. Dit zijn allemaal menselijke fouten die een incident tot gevolg kunnen hebben.
Dominosteen 3: onveilig handelen en onveilige situatie
Onveilige handelingen zijn werkzaamheden of activiteiten die direct of indirect een ongeval of incident tot gevolg hebben. Bijvoorbeeld: een werknemer gooit gereedschap van de steiger naar beneden en raakt daarbij onbedoeld een werknemer op het hooft. De onveilige handeling heeft hierbij direct letsel tot gevolg. Er zijn meer onveilige handelingen te bedenken zoals werken zonder persoonlijke beschermingsmiddelen te gebruiken terwijl dit wel verplicht is. Vuur ontsteken in een ruimte met explosieve stoffen is ook een voorbeeld van een onveilige handeling die grote gevolgen kan hebben. In totaal kan 80 procent van alle ongevallen worden toegeschreven aan onveilige handelingen en ongeveer 20 procent aan onveilige situaties.
Onveilige situaties zijn omstandigheden op de werkplek of werkvloer die de oorzaak zijn van een ongeval. De werknemer wordt dan de dupe van een situatie die reeds aanwezig is in de werkomgeving. Dit kan bijvoorbeeld een bevroren plas water zijn waarover de werknemer uitglijd of een harde wind die er voor zorgt dat scherp stof van de bouwplaats in zijn ogen waait. Ook rommel op de werkvloer kan een onveilige situatie opleveren. In de ongevallenbeheersing is er veel aandacht voor het voorkomen van onveilige situaties. Werknemers dienen onveilige situaties te melden bij hun direct leidinggevende zodat er actie kan worden ondernomen om de onveiligheid weg te nemen. Daardoor worden risico’s op de werkvloer beheerst en bestreden.
Dominosteen 4: het ongeval
Het ongeval is de ongewenste gebeurtenis die ontstaat door het onveilige handelen of de onveilige situatie. Er zijn zeer veel verschillende soorten ongevallen denkbaar. Ook de gevolgen van ongevallen zijn zeer divers. Deze worden in dominosteen 5 behandeld.
Dominosteen 5: letsel en schade
de laatste dominosteen is het daadwerkelijke gevolg van het ongeval. Dit gevolg kan grofweg in twee groepen worden ingedeeld: letsel en schade. Letsel of verwondingen zijn lichamelijke gevolgen die een werknemer of omstander kan oplopen ten gevolge van een ongeval. Schade is daadwerkelijke waardevermindering van machines, materialen en producten.
Waar leg je de focus op?
De verschillende dominostenen in de dominotheorie bevatten allemaal factoren omtrent het ontstaan van een ongeval en de gevolgen daarvan. Bedrijven zijn volgens de Arbeidsomstandighedenwerk (Arbowet) verplicht om doormiddel van een Risico Inventarisatie & Evaluatie hun risico’s op de werkvloer in kaart te brengen en te beheersen. Daarbij komt ook een plan van aanpak aan de orde waarmee bedrijven trachten de risico’s nog verder te reduceren of te elimineren. Niet elke factor kan echter even effectief worden aangepakt. Als men kijkt naar de dominotheorie kan vooral de derde dominosteen door bedrijven effectief worden aangepakt. De derde dominosteen bestaat echter uit twee delen namelijk uit: onveilig handelen en onveilige situaties. Vooral het tweede deel, de onveilige situaties, kunnen in de praktijk vaak goed worden bestreden. Daarom leggen veel bedrijven in hun Risico Inventarisatie & Evaluatie de nadruk op het bestrijden en beheersen van onveilige situaties. Door dit te doen zorgen bedrijven er voor dat de gezindheid en het welzijn van werknemers beter wordt gewaarborgd. Daarnaast voldoen bedrijven met een goede Risico Inventarisatie & Evaluatie aan een deel van de voorschriften uit de Arbowet.