Uitleg ongevalsmodel

Bedrijven zijn volgens de Arbowet verplicht om de werkplek voor het personeel zo veilig mogelijk te maken. Doormiddel van een Risico Inventarisatie en Evaluatie (ook wel afgekort met RI&E) zullen bedrijven de risico’s op de werkplek inzichtelijk moeten maken en daarnaast een plan van aanpak moeten schrijven hoe de risico’s weggenomen zullen worden. Ondanks een planmatige, structurele aanpak van onveilige situaties kunnen echter nog steeds ongevallen voorkomen bij bedrijven. Doormiddel van het zogenaamde ongevalsmodel kunnen bedrijven de oorzaken, het incident en de gevolgen van het ongeval in kaart brengen. In onderstaande tekst is meer informatie weergegeven over het ongevalsmodel.

Wat is het ongevalsmodel?
Het ongevalsmodel is een schematische weergave van alle factoren die invloed hebben gehad op het ontstaan van het ongeval. Ook de gevolgen van het ongeval worden in kaart gebracht. Er wordt in het ongevalsmodel aangegeven wat de aanleiding is geweest wat het incident heeft veroorzaakt. Dit zijn de directe oorzaken bijvoorbeeld het werken zonder bevoegdheid of het gereedschap onveilig gebruiken. De directe oorzaken zijn echter weer een gevolg van de basisoorzaken. Een basisoorzaak is bijvoorbeeld een persoonlijke factor zoals de eigenschap dat iemand niet onder stress kan werken of onvoldoende kennis en ervaring heeft.

Kenmerkend voor het ongevalsmodel is dat de verantwoordelijkheid voor de basisongevallen voor een groot deel bij het management van het bedrijf wordt neergelegd. Het management is immers verantwoordelijk voor het inzetten van personeel op de juiste manier. Een bedrijf moet rekening houden met de persoonlijke factoren van de werknemer. Een werknemer niet stressbestendig is of onvoldoende kennis heeft moet door een werkgever niet in een stressvolle positie worden ingezet. Ook dient de werknemer de juiste instructies te krijgen en dient de werkgever toezicht te houden op de werknemer. Deze laatste twee aspecten zijn voorbeelden van taakfactoren. In de alinea hieronder wordt dieper ingegaan op het ongevalsmodel.

Hoe ziet het ongevalsmodel er uit?
Hiervoor is aangegeven dat het ongevalsmodel bestaat uit een schematische weergave met informatie omtrent het ontstaan van het ongeval, het ongeval zelf en de gevolgen daarvan. In het ongevalsmodel worden deze aspecten als volgt genoteerd:

Gebrek aan beheersing
– onvoldoende activiteiten
– onvoldoende criteria
– niet naleven van criteria

Basisoorzaken
– persoonlijke factoren
– taak factoren

Directe oorzaken
– substandaard handeling
– substandaard situatie

Incident
– ongeluk/ ongewenste gebeurtenis

Verlies
– mensen/ letsel
– machines/ schade
– materiaal/ schade
– gebouw/ schade
– milieu/ schade

Het bijzondere van het ongevallenschema is dat men niet het incident bovenaan heeft geplaatst en van daaruit de oorzaken heeft uitgewerkt. In plaats daarvan zet men duidelijk gebrek aan beheersing bovenaan. Dat wordt in het ongevalsmodel gezien als de basis van de bestrijding van ongevallen. De verschillende delen van het schema worden hieronder in een aantal alinea’s verduidelijkt.

Gebrek aan beheersing
Risico’s op de werkvloer kunnen niet altijd weggenomen worden daarom besteed een bedrijf in de Risico Inventarisatie & Evaluatie veel aandacht aan het beheersbaar maken van risico’s. Daar ligt een grote verantwoordelijkheid voor het bedrijf. Een gebrek aan beheersing van risico’s kan ontstaan door:

  • Het management besteed te weinig aandacht aan het inventariseren van risico’s en het wegnemen van risico’s. Het RI&E van het bedrijf is onvolledig en bevat bijvoorbeeld geen duidelijk plan van aanpak. Bedrijven hebben geen duidelijk omschreven beleid met betrekking tot veiligheid en risicobeheersing.
  • Het management van een bedrijf heet onvoldoende richtlijnen waarmee ongevallen worden bestreden. Er is bijvoorbeeld een gebrek aan ongevallenpreventie of er zijn nauwelijks repressieve maatregelen om ongevallen te bestrijden. Daardoor weten leidinggevenden niet precies wie voor welke activiteit verantwoordelijk is en wat men op een bepaald moment moet doen om ongevallen te voorkomen of de gevolgen daarvan te beperken.
  • Het kan ook voorkomen dat er duidelijk is vastgelegd wat er moet worden gedaan maar dat de richtlijnen door de leidinggevenden en het personeel niet worden nageleefd. In dat geval is de ongevallenbestrijding theoretisch wel op orde maar in de praktijk niet. Dat kan eveneens voor gevaarlijke situaties zorgen.

Basisoorzaken
Het gebrek aan beheersing kan worden toegeschreven aan het management maar ook de basisoorzaken zijn voor een groot deel aan een gebrekkig management te wijten. Dit begint volgens het ongevalsmodel in de top. Vanuit de top kan het management al sturing bieden aan kwaliteit en veiligheid binnen de organisatie. Ook op het uitvoerende niveau draagt het management verantwoordelijkheid als het gaat om het inzetten van het juiste personeel op de juiste plaats. Dit houdt in dat een bedrijf rekening moet houden en verantwoordelijk is voor de volgende persoonlijke factoren:

  • Personeel voldoende kennis moet hebben over de werkzaamheden.
  • Personeel voldoende gemotiveerd moet zijn om het werk veilig en goed uit te voeren.
  • Personeel emotioneel en fysiek in staat moet zijn om de werkzaamheden veilig uit te voeren.
  • Personeel de juiste persoonlijke beschermingsmiddelen moet krijgen van het bedrijf om het werk veilig uit te kunnen voeren.
  • Personeel het juiste gereedschap moet krijgen om het werk veilig uit te kunnen voeren. Dit houdt in dat het gereedschap veilig moet zijn en indien nodig zijn gekeurd.

Verder is zowel het bedrijf als het personeel verantwoordelijk voor de volgende taakfactoren. Deze taakfactoren zijn bijvoorbeeld:

  • Werkmethoden dienen duidelijk te zijn omschreven en ontworpen.
  • Gereedschap dient op de juiste manier gebruikt te worden.
  • Er dient voldoende toezicht te zijn op het personeel.
  • Gereedschap moet gekeurd zijn indien dat is voorgeschreven.
  • Gereedschap en andere middelen dienen op de voorgeschreven wijze onderhouden te worden.

De basisoorzaken leiden uiteindelijk tot de directe oorzaken van een ongeval of incident. Deze directe oorzaken zijn in de volgende alinea nader omschreven.

Directe oorzaken
De directe oorzaken zijn de oorzaken die direct hebben geleid tot het incident of ongeval. De vorige alinea’s behandelen de factoren die weer de mogelijkheid hebben geboden om de directe oorzaken te laten ontstaan. De directe oorzaken worden onverdeeld in substandaard handeling en substandaard situatie. Zowel handelingen en condities vormend dus de directe oorzaken die tot een ongeluk kunnen leiden of die tot een ongeluk geleid hebben. Hieronder staan van elk deze substandaards een aantal voorbeelden:

Substandaard handelingen
– werken met onveilig gereedschap
– verkeerd gebruik van gereedschap
– negeren van veiligheidsborden
– buiten werking stellen van beveiligingen
– geen of onvoldoende persoonlijke beschermingsmiddelen gebruiken
– ruzie op de werkplek
– gebrekkige communicatie op de werkplek
– taalbarrières waardoor men elkaar niet begrijpt
– materiaal onveilig
– te snel werken
– onjuist tillen
– werken zonder bevoegdheid
– werken onder invloed van medicijnen, alcohol of drugs

Naast substandaard handelingen zijn er ook substandaard condities. Deze condities hebben te maken met de omgeving en werkplek waarde werkzaamheden worden verricht. Hieronder staat een lijst met voorbeelden van substandaard condities.

Substandaard condities
– aanwezigheid van gevaarlijke stoffen op de werkplek
– te weinig ventilatie
– onjuiste temperatuur om werk te verrichten
– te weinig verlichting
– te hoog geluidsniveau
– aanwezigheid van hoge straling
– defecte alarmeringssystemen
– defect gereedschap
– defect materiaal
– te weinig bewegingsruimte om werk uit te voeren
– een rommelige werkplek

De bovengenoemde handelingen en condities kunnen de oorzaak van een ongeluk zijn. Vaak is er sprake van een zogenaamde samenloop van omstandigheden die er voor zorgt dat een ongeluk plaatsvind. Zo kan een medewerker met onvoldoende kennis onbewust gereedschappen en machines verkeerd gebruiken waardoor er extra gevaar ontstaat op de werkvloer.

Incident
Het incident of het ongeluk is in feite de ongewenste gebeurtenis die men tracht te voorkomen door de risico’s op de werkvloer te beheersen of weg te nemen. Ongelukken kunnen door mensen worden veroorzaakt maar ook de omgeving zoals een harde storm. Niet elk risico op de werkvloer kan worden weggenomen door aandacht te besteden aan de hiervoor genoemde aspecten van het ongevalsmodel.

Verlies
Ongevallen of incidenten hebben gevolgen die op verschillende manieren zichtbaar worden. Zo kan er lichamelijk letsel optreden bij personeel of bij andere bezoekers van de werkplek. Ook kan er schade ontstaan aan gebouwen, machines, werktuigen en materialen. Verder kan ook een schadelijk effect optreden voor het milieu. In het laatste geval kunnen bijvoorbeeld schadelijke stoffen in de atmosfeer vrij komen of in het grondwater of oppervlaktewater.

Conclusie ongevallenmodel
Het ongevallenmodel is een middel om duidelijk inzichtelijk te krijgen welke oorzaken tot ongelukken kunnen leiden. Het model maakt duidelijk waar men in de Risico Inventarisatie en Evaluatie extra aandacht moet besteden zodat ongelukken in de toekomst zoveel mogelijk kunnen worden voorkomen. Het is belangrijk dat bedrijven er voor zorgen dat ze veiligheidsvoorschriften standaardiseren. Door werkzaamheden te standaardiseren kan een werkgever de werknemers beter instructies verlenen en beter toezicht houden op de uitvoering daarvan. De condities waaronder werkzaamheden moeten worden uitgevoerd dienen ook zoveel mogelijk gestandaardiseerd te worden. Afwijkingen die voor onveiligheid kunnen zorgen dienen direct bij de juiste personen/ leidinggevenden te worden gemeld zodat men deze situaties effectief kan oplossen voor de toekomst. Een Risico Inventarisatie en Evaluatie moet namelijk doormiddel van een plan van aanpak elke onveilige situatie gaan omzetten naar een situatie die onder controle is, kortom een beheersbare situatie. Dat is risicobeheersing.